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关于稳步推进县级医保打包付费改革 切实减轻城乡居民疾病费用负担的提案
编辑:李欣谕 来源:农工党云南省委 发布时间: 2021年02月20日


改革医保支付方式,统筹基本医保、大病保险、家庭医生签约服务费等资金,对县域医共体实行按人头总额打包付费,是调动医院控费的内生动力,主动加强医疗质量管理,降低医疗成本,缩短住院天数,有效防止过度诊疗、减少诱导性医疗,引导参保人员合理就医的有效手段。

党中央、国务院高度重视人民健康事业和医疗卫生体制改革,作为全国试点省,中共云南省委、省政府、省医改领导小组以加快县域医共体医保打包付费改革试点为切入口,强力推进深化县域综合医药卫生体制改革,取得了显著成效。

但目前我省打包付费改革试点县中,一些县工作质量有待提升,城乡居民疾病费用负担仍旧较重。稳步推进县级医保打包付费改革,切实减轻城乡居民疾病费用负担,还必须重视解决一些共同存在的问题。主要有:

一、紧密型医共体建设、临床路径管理、区域信息系统建设有待加强。一是作为医保基金打包付费改革的必要前提,目前全省各县(市、区)紧密型医共体建设网络尚未织密,大部分尚未达到紧密型的要求。二是现阶段紧密型县域医共体建设在医防协同、分工协作方面仍待加强,有的实施打包付费后仍不同程度存在诱导住院的情况,打包付费约束医疗卫生机构不合理费用的机能仍待加强。三是临床路径管理亟待落地落实。打包付费模式意味着只有当服务成本低于医保付费标准时医院才能有收益,有可能导致“一味追求控制成本,忽视医疗质量”的隐患抬头,必须加快本土化临床路径管理落地落实,实现医共体医疗质量管理同质化,才能切实保障就医群众参保权益。四是区域卫生信息系统建设和应用滞后,影响患者在县域内诊疗和费用等信息的连续性管理和使用,制约医共体内实现患者顺畅安全的双向转诊,降低了医共体服务效率和群众体验。

二、支付方式改革尚有空间,医保基金打包付费激励和约束机制有待完善。目前针对县域医共体内不同医疗机构的特色,探索构建科学合理、有主有次的复合支付方式还不够充分,改革的空间还很大,病种费用还不尽合理。在推进医保基金打包付费改革过程中、特别是县域只有一个医共体的情况下,不同程度存在“一包了之”放任不管,医疗机构推诿拒收患者、分解和转嫁医疗费用增加个人负担、降低服务标准和质量、牵头医院虹吸基层医疗资源等问题,影响改革实施成效。同时,对医共体人事薪酬制度、药品耗材供应保障机制等关键环节的配套改革、同步推进做得不够,滋长医共体内药品、耗材价格虚高问题的土壤仍未铲除,以致定点医疗机构和医务人员的积极性和主动性不能充分调动,医保打包付费激励和责任机制无法落实。

三、城乡居民疾病负担仍然较大。一是城乡居民门诊、住院直接、间接费用增速明显加快,疾病负担增加。从直接医疗负担(每五年统计一次)来看,2018年城乡居民次均自付门诊医疗费用为398.78元,高于2013年的167.32元;次均自付住院费用为2623.35元,高于2013年的2341.67元。从间接负担来看,2018年次均自付门诊其他费用为64.44元,高于2013年的39.26元;住院次均其他费用(主要包括交通、陪护等费用)为1106.30元,高于2013年的987.96元。二是个人筹资增长而影响参保积极性的可能性加大。2015-2020年,除昆明市外,其他15个州市农村居民个人筹资标准由原新农合的每人每年90元增加到280元,增幅为211%16个州市城镇(城乡)居民由110-120元增加到280元,增幅近150%。现场调研发现,部分家庭成员较多的城乡居民,存在缴纳困难的现象,需重视可能存在的因个人筹资增长而影响参保积极性的情况,应切实发挥医疗保险制度在保障群众健康水平、降低疾病负担上的作用。2019年城乡居民参保比上年减少8.59万人,下降0.2%

四、医保基金运行风险加大。医保作为基本的民生工程,其运行的可持续性直接关乎公众利益,是降低群众就医负担的重要支撑。在经济发展“新常态”下,基本医疗保险筹资压力增加。随着人口老龄化进程的加速,医疗费用刚性增长,以及在外出务工导致的人员流动等因素的影响,简单通过“扩面”的方式不再能解决筹资问题。同时,医疗保障水平持续提高,群众医疗需求不断增加,给医保基金收支平衡带来了巨大压力。而对于建档立卡贫困人口的政策倾斜也对医保基金可持续运行带来了新的挑战。

五、分级诊疗效果不明显。我省医疗资源总量不足,优质资源匮乏且集中在大城市大医院,群众对基层医疗服务机构的医疗技术信任度不高,病人仍然涌向大医院看病,导致分级诊疗效果不明显,离切实降低群众疾病负担的目标仍存在一定的距离。一是从医疗服务构成来看,三级医院服务量占比持续上升。我省三级医院总诊疗人次占全省总诊疗人次从2015年的14.2%上升到2019年的15.1%,入院人次从2015年的22.5%上升到2019年的24.9%,三甲医院上升更为明显。二是从费用构成上来看,超过三分之一的门诊费用和近半数的住院费用集中在三级医院。三是从异地就医情况来看,由于次均费用高于本地,不仅加重了个人就医的经济负担,还加剧患者流出地医保资金运行压力。2019年外省市参保人员来滇异地就医直接结算2.92万人次,医疗总费用3.87亿元,医保基金支付2.75亿元;我省参保人员跨省异地就医直接结算3.52万人次,医疗总费用7.56亿元,医保基金支付4.88亿元。

为此,建议:

一、进一步加强紧密型医共体建设、临床路径管理、区域信息系统建设。一是在当前改革试点取得的成效基础上,进一步加强全省县域医共体建设,鼓励和支持民营医疗机构参与医共体,形成纵向合作、横向互补、覆盖全县域的医疗卫生服务网络,进而形成县域医共体间有序竞争新格局。同时,建立和完善医保经办机构与医共体平等协商谈判机制;医共体内部管控机制;不同医疗机构间的平等对话协商机制和目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制;责权一致的引导机制。二是建议通过本土化临床路径实施确保医疗安全和质量,保证同疾病、同质量、同服务、同级别、同价格;通过开展日间手术,加强门诊留观、门诊流程再造等措施降低患者费用,提升优质服务,提升患者满意度。三是加快建设互联互通、信息共享的县域医疗卫生信息系统。加大远程医疗建设和运用,让群众在乡、村就能实现县级医院医生看病,降低医共体医疗成本。

二、进一步深化支付方式改革,加快完善医保基金打包付费激励约束机制一是进一步扩大打包资金范围,探索将县级财政对医共体成员单位的经常性补助经费、基本公卫补助资金也逐步纳入打包,由医共体牵头单位统筹管理使用。二是以打包付费改革为契机,小步快走、综合推进目前主打的按病种付费,并进一步探索改进支付方式,最终开启总额预算管理下复合式医保支付方式新篇章。三是加快建立完善医保基金打包付费激励约束机制。坚决防止“一包了之”放任不管,应压实县级监管责任。对县域医共体实行按人头总额预算管理后,县级医保经办机构应继续履行经办服务工作职责。建立与改革相适应的县域医共体绩效考核机制,将考核结果作为当年资金结算主要依据,并与下年包干额度挂钩。四是切实落实“县管乡用、乡管村用”和习近平总书记提出的“两个允许”,落实医共体内人员统一调配、柔性流动。明确“结余留用资金”使用范围,建议40%左右用于医院发展建设,60%左右用于职工激励,实行统一考核和管理,让医保打包付费“总额包干、结余留用、合理超支分担”的激励和约束机制真正落到实处。推动医院内部绩效改革,将过去“多创收,多得奖”的逐利分配机制转变为“提高质量、合理节约多得奖”的激励分配机制。

三、完善全民医疗保障制度,提高保障水平。在分析患者疾病、大额医疗费用构成的基础上,在基金可承受的范围内适当提高报销比例,结合我省疾病谱特点,合理调整并扩大合规费用目录,并规范临床使用。向创新要活力、向改革要红利,持续推进药品、医用耗材集中带量采购改革,破除药品、医用耗材价格虚高局面,节约医保基金,将一部分节约下来的医保基金用于减轻群众看病就医负担。

四、建立城乡居民医疗费用预警机制。建立城乡居民医疗费用监测预警机制,对自付医疗费用超过当地城乡居民人均可支配收入一定比例的人群,定期将其信息通报给当地政府、扶贫办、民政、卫生健康等相关部门,由社区、村(居)委会定期走访这些人群,监测其家庭生活情况,必要时协同相关部门拟定应对措施,以防止“因病致贫,因病返贫”。统筹医疗救助、应急救助、财政专项资金和慈善救助等制度间的互补联动和有效衔接,各专项救助资金积极补充保障,建立针对罕见病、特殊病等多渠道保障,统筹协调,提升各资金使用效率,形成保障合力。

五、建立多渠道筹资机制,提升梯次减负功能。建立多渠道的基本医保资金筹资机制,提升梯次减负功能。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能,加快发展商业健康保险。以政府为主导、市场化运作的模式,聘请第三方协助制定符合我省实际的商业健康保险规划设计方案,满足多层次、多样化的医疗保障需求。探索建立劳务输入大省对劳务输出地区的资金“反哺机制”。由当地政府协调劳务输入较大的省份按照经济发展规模提取一定比例资金建立外来务工人员医疗救助基金,用于外来务工人员医疗费用超出当地城乡居民可支配收入标准时进行救助。

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