建设县域紧密型医共体，整合县域医疗卫生资源，推动卫生健康事业供给侧改革，促进医卫工作重心下移、资源下沉，提升县域卫生服务效能、促进基层医防融合、构建有序可行的分级诊疗体系、养成科学就医和诊疗行为，不断提升人民群众健康服务可及性、获得感和安全感具有重要的现实意义。作为全国试点省，中共云南省委、省政府高度重视紧密型县域医共体建设，在政策体系、管理机制、能力提升、服务可及性等方面取得了一定改革成效，但离改革的总体要求和目标还存在一定差距，工作推进中还存在许多问题和困难，主要表现在如下四个方面：

一、思想解放不彻底。一是部分试点县重视不够。有的试点县党委政府尚未认识到紧密型县域医共体建设是破解基层医疗卫生体制改革难点的关键抓手，是解决基层群众看病就医可及性、便捷性、经济性，提升卫生供给侧改革的重要举措，因此工作中缺少规划、投入、政策。有的试点县工作仅停留在发文开会上，实质性工作尚未开展。二是“重医轻防”思想依然盛行。有些地方“预防为主”的卫生方针基本停在嘴上，在医共体建设中，依然奉行“医疗优先”思想，疾病防控宣教和应急能力建设滞后，疾控、妇幼等公卫机构未纳入医共体建设规划，卫生健康发展战略尚未从以医疗为中心向以疾病预防和健康促进为中心转变。三是内部思想不统一。医共体实行唯一法人组织架构，牵头医院统一管理人财物，下级成员单位负责人由原来的“一把手”变成“二把手”，不同程度存在思想抵触、工作消极等现象。员工对改革还存在认识理解障碍，如县级医疗机构不愿承担对乡村的帮扶责任，乡村卫生机构担心县级机构抢占基层利益等思想依然存在。

二、利益共同体建设不紧密。一是管理与利益分配联动不强。有些试点县部门协同推进工作力度不够，医共体建设仅为卫健部门一家“单打独斗”。医共体内部协调、利益分配和风险分担机制尚不健全。部分县医共体内部管理机制建设滞后，牵头医院对人财物统筹管理权力有限，成员单位存在各自利益诉求，利益一致性共识未形成，资源难以实现有效配置和管理。二是医共体优化资源配置、绩效考核和利益分配机制建设亟待完善。医共体内医务人员流动管理机制亟需完善，特别是医务人员流动到边远、条件艰苦、常住人口稀少的乡镇工作的激励保障机制缺失，导致医院不愿派或医务人员不愿去。对医保基金合理节余的分配机制，特别是对乡村医生分配机制尚未形成，对超额支出如何分担和约束机制尚需进一步完善等。

三、服务能力总体不强。一是人才匮乏。基层医卫机构面临人才“招不进、留不住、用不上、下不去”的窘境，42个试点县中具备执业（助理）医师资格的人员仅为66.33%，且人才流失严重。部分县级医院服务能力有限，难以胜任“牵头”任务。有的县级医院年出院人数仅有7620人、疑难病例数占患者比例仅为1.15%，龙头辐射作用有限，病源出县外流严重。二是服务能力不足。2019年42个试点县乡镇病床使用率仅为52.74%，有的甚至不到1/4。多数卫生院已不开展简单普通外科手术和产科住院分娩等基本医疗服务，医疗服务能力和技术水平不能满足群众医疗需求。以常见慢性病、传染性疾病防控为重点的公共卫生服务质量也处于低水平，其主要从事公卫职能定位和作用发挥不尽人意。

四、信息化建设滞后。少数县开展了县域医疗管理信息化建设，但只能在县内使用，出县则成信息孤岛。目前全国和全省统一的卫生信息管理平台尚未建立，卫生信息网络化管理在全省仍是空白。这给卫生事业跨越发展和分级诊疗制度有效实施带来巨大信息障碍，病例、居民健康档案、检查检验项目数据化、无纸化、网络化动态管理难以实现，造成患者诊疗成本和各级医疗机构诊疗工作量不必要增长，重复问诊、重复检查、重复治疗难以避免，造成医疗资源和医保资金过度浪费，这已成为制约我省卫生事业发展亟待研究解决的重要瓶颈问题。

针对上述存在的工作困难和问题，提出以下进一步加强我省紧密型县域医共体建设的建议：

一、提高政治站位，落实主体责任

各级党委政府要坚持以人民为中心的发展思想，卫生工作要从以医疗为中心彻底向以疾病预防和健康促进为中心转变，践行“预防为主、预防先行、医防融合”的医共体建设思想。省级主管部门要加大对试点县工作的督导力度，对工作推进缓慢、效果不明显地区进行全省通报，并纳入政绩考核内容。抽调工作开展较好县的业务骨干组建省级县域紧密医共体建设专家组，深入试点一线蹲点指导。县级党委政府要把此项工作纳入重要日程，并纳入“十四五”规划实施。加快推进医防融合，将疾控机构和妇幼保健机构纳入医共体，搭建医防融合管理运行平台；进一步明确乡镇卫生院、社区卫生服务中心“公卫为主、医防融合”的功能定位，以高血压、糖尿病和心脑血管病等常见多发慢性病防控为抓手，建立务实可行的双向转诊制度，进一步做实做细公共卫生和家庭医生签约服务，推动卫生工作从疾病治疗到预防，再到健康促进的根本转变，为人民提供全方位全周期健康服务。

二、创新利益分配机制，全面构建发展共同体

一是进一步完善医保打包支付制度设计。医保部门要重点做好医保支付项目价格公开竞价工作，遵循价值规律和市场规律，在确保公立医疗机构可运行、医保基金可承受、群众负担可接受前提下，不断降低药品、医用耗材、大型设备检查等价格，同时物价部门要适时提高医务人员诊疗人工技术服务价格，提高“人”的技术服务价格，降低“物”的消耗价格，逐步回归科学规范的诊疗和就医行为，推动公立医疗机构全面系统改革，保障分级诊疗制度实质性运行实施。建议医保部门预留一定比例的奖励基金，对合理结余医保资金的医疗机构给予激励奖励。医保部门建立基金预拨和决算制度，加强与医共体的协商，每年按年初包干指标，按比例预拨，实行定期结算。同时预留一定比例的医疗服务质量保证金，根据医共体年终考核结果进行年度决算。结余资金使用主要用于人才培养和引进、医疗科研建设、医疗设备配置以及医务人员绩效等支出，逐步提高基层医疗机构的服务能力和管理水平。医保部门要加强医保资金使用全过程监管，切忌“一包了之”，确保医保资金运行高效、安全。不断创新医保支付内控制度，在医共体内实施按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费、日间手术按住院待遇结算报销等多元化复合型的支付方式，加强分级诊疗、双向转诊中医保支付的支持性政策设计。遵循临床路径原则，制定县域本土化病种清单及差异化支付政策。加强县域参保人群疾病谱和医疗费用负担（尤其是流向县域外病种）分析，加快相应病种综合服务能力建设，适时调整相应医保政策。建立与医保支付方式改革相适应的医共体绩效考核机制，将考核结果作为当年资金结算主要依据，并与下年包干额度挂钩。

二是推进医共体人事薪酬制度改革。推动内部绩效改革，实行统一考核和管理。建议“结余留用资金”60%用于职工激励，逐步提医务人员薪酬，将过去“多创收，多得奖”逐利分配机制转变为“提高服务质量、合理节约多得奖”激励分配机制，特别要增加服务质量的考核权重，对到边远、条件艰苦地区工作的乡镇卫生院、村卫生室工作的医务人员要在绩效考核中给于必要倾斜，不以医疗服务量和收入为主要考核指标，加大公卫服务、慢性病防控和家庭医生签约服务工作考核权重。建议医共体内部基础性绩效与奖励性绩效比为4:6，甚至更大，加强绩效考核指挥棒作用。

三、深化卫生供给侧改革，提升基层服务能力

一是深化基层卫生人事制度变革。建议用活现有编制和跳出编制用人两条腿走路，开展“人力资源县乡村一体化管理”制度改革，逐步实行卫生编制备案制管理，实行聘用制度和岗位管理制度，人员逐步由固定用人向合同用人转变、由身份管理向岗位管理转变。放宽报考、招聘、开考条件，扩大用人单位自主择人权，建立“人事部门把关、用人单位主导”的基层用人模式。建议改革县级卫生编制管理，实施卫生编制县级统筹，将过去直接分配到一级医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生中心）的编制收归县卫健局统管，由医共体统一招聘实行“统招散用”，人员身份和档案属于医共体，实现卫生人力资源县乡村一体化管理。

二是提升基层服务能力。首先，各级政府要把卫生工作重心和资源配置主动下沉，加大基层卫生经费投入。以经费投入为导向，统筹推进服务、人才、培训、设备、信息等各类资源向基层转移。按照填平补齐原则，力争“十四五”期间完成基层医疗卫生机构标准化建设，强化基层医疗卫生机构硬件能力建设。其次，发展全科医疗，加大乡镇卫生院、社区卫生服务中心医务人员全科化培训力度，推进基层临床医师全科化转型。建议在省内医学高等院校设立全科医学系，实施基层订单定向全科医学生免费培养项目，力争用10年时间为全省培养5000名专业化、执业化的高素质科班出身的全科医生队伍。建议增设全科医师执业考试，研究建立全科医师职称评定序列及制度，确保全科医学学科建设和全科医生职业生涯的良性发展，夯实基层全科医师队伍建设，使之真正成为人民群众的健康守门人。

四、加快信息化建设步伐，建立健康大数据管理体系

唯长远计，为避免重复投入、资源浪费，建议国家卫计委尽快整合国家卫生信息化资源，建立全国统一的人口健康信息平台，为医共体建设提供必须的信息化管理支撑，并将其建设成为服务公众健康的基础卫生信息平台和国家治理的重要公共管理信息平台。在全国信息平台尚未建成前，建议以省级统筹，建设省、市、县、基层（含社区、乡镇）人口健康信息平台，并预留接口，将来与国家平台对接。建议探索开展“互联网＋医共体”公众信息服务平台建设，借力网络信息和大数据技术加速我省紧密型县域医共体建设，实现健康信息互联互通、共享共用，实现以信息化促进政策优化、提高管理效率，提升服务质量的目标。