21世纪被称为“肾脏病世纪”，慢性肾脏病逐渐成为国内外威胁人类健康的重大公共卫生问题，受到全球范围的广泛关注。肾移植是治愈慢性肾脏病最有效的治疗方案，各种肾病进展到慢性肾衰竭尿毒症期均可选择肾移植，肾移植在临床各类器官移植中疗效最显著。因此，建立完善肾移植术后病人管理、改善手术预后，使肾移植长期存活者能正常工作和生活，对防止因病致贫、因病返贫意义明显。肾移植病人的术前准备、术中操作、术后管理随访均重要，尤其肾移植术后病人管理随访是一个漫长而又复杂繁琐的过程，所以术后管理体系更需要重视和关注。目前，我省肾移植术后病人管理随访体系仍存在以下困难和问题:

一、重视程度不够。一是人财物投入不足。移植中心在肾移植术后病人管理随访投入的人力和财力相对较小，重视程度不够。二是相关移植中心的医生重视不够。因为临床工作的繁忙，医生较为重视肾移植术后病人的管理和随访前期相关移植，但是随着时间的推移和有限的精力，后期的管理和随访会重视程度不够。三是部分肾移植术后病人的自身不重视。部分肾移植病人不遵医嘱，不重视肾移植术后管理和随访。

二、管理随访体系不健全，缺乏便捷高效统一的电子化系统。各大移植中心的肾移植术后患者管理随访体系各不相同，都有待提高和完善的地方。普遍存在，管理随访体系在通知相关病人方面无法面面俱到，患者复查数据的收集整理和动态曲线数据缺失明显，肾移植病人相关健康教育欠缺和免疫抑制药发放有待提高等问题。显然，我们缺失一个能全国各大移植中心共享数据的管理随访电子化系统，有这样的系统不仅高效便捷，还方便广大的肾移植病人和家属，便于长期的管理和随访。

三、相关管理随访人员的缺乏。各大移植中心在肾移植术后管理随访工作人员的投入力度不够，很多移植中心相关工作人员实则为科室医生，急切需要相关肾移植术后管理随访人员。

针对上述存在困难和问题，特建议：

一、加强领导，落实移植中心主体责任。应加强全国有肾移植资质的相关医院的领导，加大移植中心的投入力度。落实移植中心的主体责任，加大移植中心医生和工作人员对肾移植术后管理随访的重视。作为医务工作者加强对肾移植患者的引导，引起广大肾移植患者对术后管理随访的重视。

二、健全高效统一的全国电子化肾移植术后管理随访系统。加大财力和人力投入，建设一个能全国共享的肾移植术后患者管理随访系统数据库，做到数据共享，实时监测，及时报告。不仅让管理随访系统运行高效便捷，而且让肾移植术后患者方便顺心。

三、学科建设引领，强能壮大队伍。推动肾移植术后患者管理随访的学科建设，各大移植中心积极培养肾移植术后管理随访人才。加强各大移植中心的互相学习，取长补短，借鉴经验，推动学科建设，壮大队伍。